Histerectomia pe cale vaginala - Bogdan Panaite

In ultimele trei decade, asistam la cel mai mare si rapid progres tehnologic pe care l-a realizat omenirea. Cum era si firesc noile descoperiri si-au gasit aplicatii in variate domenii printre care si medicina, aparand perspective de diagnostic si tratament inovatoare; (aparitia camerelor R. G. B. si miniaturizarea lor - videoendoscopia, modularea intensitatii si frecventei curentului electric - electrochirurgia, decriptarea reflexiei ultrasunetelor - ecografia si focusarea razelor gama - radioterapia, utilizarea razelor roentgen in imagistica - radiologie, computer tomograf, prelucrarea campurilor magnetice induse - rezonanta magnetica nucleara, aparitia noilor materiale imunologic inactive - herniologia) si lista ar putea continua. Apar astfel noi domenii de activitate si tendinta marcata la supraspecializare - Endoscopia din care ulterior se desprinde Laparoscopia si Histeroscopia (initial in scop diagnostic) si mai nou Chirurgia Robotica, Herniologia - mai intai in tratamentul herniilor de perete abdominal si mai apoi in tratamentul prolapsului.

Modificarile aduse de progresul tehnologic si supraspecializarea pe domenii in cadrul ramurilor chirurgicale, au facut posibila reducerea traumei operatorii asupra organismului. Treptat, interventiile clasice ce presupun laparotomii, sunt inlocuite de interventii laparoscopice, histeroscopice, vaginale - cura prolapsului cu mese protetice.

Apare astfel un nou concept, acela de Chirurgie minim invaziva - tehnici chirurgicale minim invazive. (in data de 06. 01. 2011 ia nastere Societatea Romana de Chirurgie Minim Invaziva in Ginecologie ). In ultimii cinzeci de ani in cadrul acestui concept de trauma tisulara minima, histerectomia pe cale vaginala renaste, chirurgi ginecologi de pe intreg mapamondul, imbratiseaza aceasta cale ca pe o cale de prima intentie.

Daca ar fi sa ne referim strict la trauma tisulara, constatam ca cea mai veche tehnica de histerectomie si anume histerectomia pe cale vaginala este mult mai putin traumatica (prin lipsa pneumoperitoneului- iritatiei CO2, manevrelor de manipulare a anselor - ileus paralitic, lipsa inciziilor de trocarizare). La aceasta constatare se adauga si pretul interventie-spitalizare inferior oricarei alte modalitati de extirpare a uterului.

Logic este ca prima alegere la care trebuie sa ne gandim in momentul in care se discuta despre chirurgie ginecologica minim invaziva sa fie calea vaginala. Harry Reich (prima histerectomie laparoscopica 1988 ) 11 spunea ca „daca o histerectomie se poate face pe cale vaginala atunci ea trebuie facuta pe cale vaginala”.

Impartind in doua unitati de timp istoricul interventiilor pentru extirparea uterului, pentru conditii nonneoplazice, vom constata ca apar doua grupe:

a. chirurgia clasica (ce include histerectomia vaginala si histerectomia abdominala -perioada lunga de timp.)
b. chirurgia moderna (din 1988 cand Herry Reich face prima histerectomie laparoscopica, tehnica Ligasure, histerectomia asistata robotic - da Vinci Surgical Sistem Ligasure.)

Utilizare histerectomiei vaginale a avut in timp o evolutie fluctuanta, marcata de aparitia tehnicilor anestezice si de dezvoltarea instrumentarului medical.

Extragerea uterului pe cale vaginala este realizata pentru prima oara inca dinaintea erei noastre si ramane tehnica cea mai des folosita pana in epoca anestezicelor moderne. Urmeaza o lunga perioada de experienta in chirurgia abdominala, histerectomia abdominala fiind tehnica de aur, pentru ca la sfarsitul secolului trecut, histerectomia pe cale vaginala sa fie reconsiderata, in cadrul trendului nou aparut de chirurgie minim invaziva. In acest context se dezvolta si tehnicile chirurgiei laparoscopice ca o alternativa la chirurgia deschisa.

Entuziasmul creat de posibilitatea extragerii uterului pe cale laparoscopica – „la vedere”, dar totusi cu o tehnica minim invaziva, are tendinta de a indeparta un numar de chirurgi ginecologi de calea vaginala, renuntand practic la abordul ce apartine exclusiv ginecologului.

Parerile nu sunt unanime nici in cadrul chirurgilor generalisti care abordeaza chirurgia organelor genitale. Marea majoritate prefera si astazi fara ezitare calea cea mai cunoscuta - laparotomia.

O statistica neoficiala la nivel de tara arata ca histerectomia pe cale vaginala este practicata de rutina de un numar de sub zece procente din medicii ginecologi; raportat la alte tari ca Germania, SUA, Suedia, Norvegia unde procentele sunt mult mai crescute. In Suedia datorita unui program national de instruire a medicilor ginecologi in chirurgia vaginala numarul de cazuri de extirpare uterina pe cale vaginala s-a dublat intr-o perioada scurta de timp. In centrele cu traditie in chirurgia vaginala s-a pastrat inclinatia catre aceasta cale de abord a uterului. Perioada de invatare mai lunga (in special rezolvarea incidentelor intraoperatorii), necesitatea unor ajutoare bine antrenate (minim doua) a unui instrumentar diferit fata de chirurgia abdominala, si a unei iluminari focalizate si orientate permanent in campul 12 operator, sunt probabil principalele obstacole cu care se intalneste un ginecolog la inceput de drum in chirurgia vaginala.

Perioada mea de debut in chirurgia vaginala coincide cu primii ani de rezidentiat sub indrumarea doctorului Ovidiu Nicodin in cadrul sectiei Ginecologie a Spitalului Militar Central Bucuresti. Pot spune ca am avut privilegiu de a invata tehnicile de histerectomie - vaginala, laparoscopica si abdominala in paralel fara a mi se insufla niciodata ideea de siguranta mai mare in cazul chirurgiei clasice deschise. Am avut sansa de a participa la operatii alaturi de chirurgi vaginalisti Daniel Dargent cat si laparoscopisti de renume mondial Harry Reich si Charles Koh.

In decurs de douazeci ani am asistat si efectuat peste cinci mii de histerectomii pe cale vaginala, participand la imbunatatirea tehnicii operatorii si la extinderea ariei de indicatie operatorie.

Consider ca deprinderea tehnicilor chirurgicale trebuie sa mearga in paralel cu o imbunatatire permanenta a aptitudinilor de diagnostic clinic si cu o buna cunoastere a anatomiei locale.

O analiza retrospectiva personala a modului de invatare a Histerectomiei pe cale vaginala arata ca abia dupa invatarea tehnicii operatorii propriu-zise am inceput sa deprind si abilitatea de a stabili indicatia operatorie corecta in functie de caz. Lipsa de asociere a parametrilor clinici si biologici care dau indicatia operatorie poate duce la consecinte descurajante ce vor limita pe viitor practicianul la interventiile abdominale in cazuri ce s-ar fi pretat lesne caii vaginale.

Cred cu convingere ca o buna cunoastere a criteriilor clinice de indicatie operatorie, este importanta cel putin in egala masura cu tehnica operatorie propriu zisa. Practicianul vaginalist trebuie sa-si largeasca progresiv orizonturile de includere chirurgicala, abordand progresiv clasicele contraindicatii ale caii vaginale ce tin de dimensiune, acces, chirurgie in antecedente, abordul anexelor. Rationamentul extinderii treptate a indicatiilor este ca scenariul asteptat in momentul consultului clinic poate fi diferit fata de cel intraoperator - practic nu exista operatii vaginale pe care le poti anticipa ca fiind simple de la inceput.

RECENZII